"Un référentiel tarifaire pour une allocation de ressources plus équitable et qui facilite les parcours des personnes

Un référentiel tarifaire, qu’est-ce que c’est ?C’est un ensemble d’outils et des règles relatives à leur utilisation, permettant d’allouer des ressources aux établissements et services médico-sociaux accueillant ou accompagnant les personnes en situation de handicap dans une logique d’équité, de promotion des parcours, de souplesse et plus globalement d’amélioration des modalités de leur accompagnement.Que comprendra-t-il ?Il comprendra à minima :

• une description des besoins des personnes accompagnées ;

• une description des prestations mises en œuvre pour répondre à ces besoins ;

• une objectivation des ressources allouées.

Il nécessite en premier lieu :

• la mise en place de deux nomenclatures (outil de description partagée) de besoins et de prestations, qui permettront à tous d’utiliser un langage commun,

• une connaissance plus fine des coûts,

• la définition des informations pertinentes (données, indicateurs…) afin d’objectiver l’allocation de ressources quelles que soient les modalités de tarification qui seront ultérieurement retenues. En effet, le nouveau mode de financement devra permettre d’objectiver et de faire le lien entre les besoins des personnes accompagnées et les réponses (les « prestations » au sens de Serafin-PH) qui leur sont apportées.

Le COSTRAT du 27 avril 2018 a acté le passage du projet Serafin-PH dans sa deuxième phase (le choix du modèle de financement). Il a arrêté les modalités et le calendrier de travail concernant les travaux d’expertise des modèles de financement (analyse des prérequis, des impacts, des conditions de mise en œuvre) dont la synthèse des travaux sera remise au COSTRAT de juin 2019.Les réflexions et propositions doivent s’inscrire naturellement dans la démarche de transformation de l’offre médico-sociale vers une société plus inclusive et facilitant le parcours des personnes en situation de handicap.Deux modalités de travail ont été retenues et sont mises en œuvre :

• constitution d’un comité technique national « modèles de financement », qui est réuni une fois par mois depuis septembre 2018, à qui il revient d’identifier et d’expertiser quelques scénarios possibles de modèle de financement pour les ESMS du champ du handicap.

• organisation avec les ARS de « journées régionales Serafin-PH », pour un échange entre l’équipe projet nationale et des représentants des autorités de tarification (Conseils Départementaux et ARS) afin d’une part de présenter l’état des réflexions, et d’autre part, de recueillir les attentes et propositions des autorités de tarification.

La synthèse de ces premiers travaux relatifs aux évolutions du financement des ESMS sera présentée au COSTRAT de septembre 2019.

Les nomenclatures de « besoins » et de « prestations » pour un vocabulaire partagé

Pendant l’année 2015, le groupe technique national SERAFIN-PH a travaillé à la mise en place de nomenclatures qui permettent de disposer d’un vocabulaire partagé pour décrire :

• Les besoins : il n’existait pas de « liste » partagée des termes décrivant les besoins (ni définition commune de la notion de besoin)

• Les prestations délivrées par les ESMS en réponse à ces besoins : il n’existait pas de définition partagée permettant de décrire ce que « fait » le secteur médico-social accompagnant les personnes en situation de handicap

Les nomenclatures de besoins et de prestations ont été validées le Comité stratégique du 21 janvier 2016.Les nomenclatures ont été structurées en trois domaines : Dès 2016, les nomenclatures se sont trouvées légitimées par l’usage qu’en ont fait différents acteurs, au-delà des travaux d’étude de coûts réalisés par l’équipe SERAFIN-PH.Elles sont utilisées pour leur valeur descriptive :

• des besoins des personnes et de leur accompagnement, en particulier pour l’élaboration du Plan d’accompagnement global (PAG),

• de l’offre médico-sociale sur un territoire (par exemple, pour le diagnostic des ressources (handicap rare),

• de l’intervention d’un établissement/ service à l’occasion de la discussion d’un contrat pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) ou de l’élaboration du projet d’établissements/service.

Les nomenclatures sont également reprises dans la construction de l’outillage structurant du secteur qu’il s’agisse du Tronc commun du système d’information des MDPH, du Répertoire opérationnel des ressources (ROR) ou du Tableau de bord de la performance médico-sociale.Ces usages sont à suivre et à encourager.Les nomenclatures SERAFIN-PH de besoins et de prestations ont fait l’objet d’une révision validée par le comité stratégique du 27 avril 2018 présidé par madame Sophie Cluzel, secrétaire d’Etat auprès du Premier ministre, chargée des Personnes handicapées.Les évolutions sont issues des remarques des utilisateurs des nomenclatures, recensées par l’équipe projet tout au long des années 2016 et 2017. Les modifications retenues l’ont été sous réserve du respect de deux principes cumulatifs :

• la modification est nécessaire pour faciliter la compréhension ou pour simplifier les nomenclatures ;

• elle est directement utile aux travaux d’observation et de connaissance pour lesquels les nomenclatures ont été élaborées et l’équipe projet SERAFIN-PH missionnée.

Dans ce cadre ainsi posé, l’équipe-projet SERAFIN-PH pourra être amenée à proposer ultérieurement d’autres évolutions des nomenclatures au groupe technique national et au comité stratégique.Il est à noter la création d’une prestation de coordination renforcée pour la cohérence du parcours. L’émergence de prestations strictement liées à la coordination est à rapprocher de la démarche « Réponse accompagnée pour tous ». Elle vise à répondre à des situations complexes, du fait du projet de vie de la personne et de l’offre territoriale, en mobilisant un accompagnement complexe portant sur plusieurs domaines de prestations et relevant de partenaires nombreux et appartenant à des secteurs différents.

Faire connaître les nomenclatures

1. Présentation d’une vidéo du projet Serafin-PH et des nomenclatures – mai 2018L’équipe projet SERAFIN-PH s’est associé à Idéal Connaissance afin de proposer une formation portant sur les travaux SERAFIN-PH.La formation, qui s’est déroulée le 15 mai 2018, a été l’occasion de présenter le projet Serafin et notamment la nomenclature des besoins et la nomenclature des prestations dans leur dernière version (comprenant les évolutions validées lors du Comité Stratégique du 27 avril 2018).La formation a pour objet / permet de :

• Connaître les grandes lignes du projet Serafin-PH, dont le programme de travail 2018 (vidéo 1)

• Resituer la place des nomenclatures et leur usage dans les travaux de réforme de la tarification (vidéo 2)

• Connaître les principes de construction des nomenclatures

• Savoir utiliser les nomenclatures à des fins de description : se repérer dans les nomenclatures, saisir les différences entre les diverses prestations et besoins.

• Identifier pour quels usages l'appui sur les nomenclatures SERAFIN-PH peut présenter une plus-value.

2. Les formations aux nomenclatures pour les ESMS qui participent aux études nationales de coûtsTant pour l’ENC 2018 que pour l’ENC 2018, les ESMS participant aux ENC ont bénéficié d’une demi-journée de formation concernant la nomenclature des prestations.3. Présentation détaillée des nomenclatures à l’occasion de journées organisées en région par les fédérations ou unions.

La connaissance des coûts

Le rapport Vachey-Jeannet a souligné la grande dispersion des coûts, qui selon les rapporteurs, révèle un mécanisme d’allocation de ressources qui n’est pas forcément corrélé avec les modalités de l’accompagnement proposé par l’ESMS, le public accueilli et les lourdeurs de prise en charge.Les travaux engagés depuis visent à objectiver les liens besoins/prestations dans une perspective d’évolution des modalités de financement.

Les enquêtes de coûts 2015 et 2016

C’est à cette fin, qu’ont été réalisées deux enquêtes de coûts (EDC) : Consultez :

• Quatre pages, publié en février 2018 sur les sites ATIH et CNSA

Consultez :

• Le rapport de l’étude, publié en juillet 2019, sur le site de la CNSA
  

L’étude « Repères » de charges en accompagnement

Elle vise à accroître la base de connaissances des publics accompagnés et des réponses mises en œuvre au sein des ESMS par la remontée d’information sur les caractéristiques structurelles et individuelles qui pourraient expliquer les variations de coûts de prise en charge entre les individus. Elle consiste en une approche qualitative fondée sur un recueil de parole des « experts » du handicap et du médico-social.Les repères ou indicateurs de charges en accompagnement seront, pour l’essentiel, éprouvés dans le cadre de l’étude nationale de coûts (ENC).Plus globalement, l’ensemble des enseignements seront pris en compte pour nourrir la réflexion sur le futur modèle tarifaire (y compris les variables n’ayant pu être suivies dans l’ENC)

Les études nationales de coûts

L’approche des études nationales de coûts (ENC) complète et enrichit le recueil d’information issu des deux enquêtes de coûts conduites sur l’activité des années 2015 et 2016. L’objectif est de pourvoir établir des liens entre le budget d’un ESMS PH et les caractéristiques des personnes accueillies et ainsi d’identifier les facteurs explicatifs de la variabilité des coûts des accompagnements et de fournir des éléments d’analyse et de réflexion pour la constitution d’un nouveau modèle de financement des ESMS.Elles comportent :

• une phase de retraitement comptable des comptes administratifs, similaire à celle des enquêtes de coûts ;

• deux coupes de 14 jours durant lesquelles d’une part, sont recueillies une partie des caractéristiques individuelles (besoins, prestations, environnement…) des personnes, et d’autre part, sont retracés les accompagnements réalisés auprès des personnes sur la base de la nomenclature des prestations directes.

Il est à noter que le choix des données individuelles à recueillir s’est appuyé sur les informations de l’étude des 550 situations individuelles (Etude « Repères, citée plus haut).Une foire aux questions est consultable sur les sites de la CNSA et de l’ATIH.

L’ENC 2018

L’échantillon est de 300 ESMS participants (159 Adultes 141 enfants). Pour information, 350 ESMS ont été formés en octobre sur 526 candidats.Les deux coupes pour le recueil des données d’activité à la personne sont programmées en décembre 2018 puis du 4 février au 10 janvier 2019. Le recueil des données comptables (comptes administratifs 2018) s’effectuera sur la fin du premier semestre 2019 pour permettre une exploitation des données en 2020.L’ENC a fait l’objet d’une autorisation de la CNIL.

L’ENC 2019

Suite à l’appel à candidatures pour l’Etude Nationale de Coûts SERAFIN-PH 2019, 488 candidatures ont été reçues :

• 190 candidatures ESMS enfant

• 298 candidatures ESMS adulte

L’échantillon pour l’ENC 2019 est constitué de 300 ESMS pour la liste principale, une liste complémentaire de 60 candidats a été prévue.La liste principale comporte 191 ESMS ayant participé soit à l’ENC 2018 (178) soit aux enquêtes de coûts 2015 ou 2016 (13).La liste des ESMS retenus pour participer à l’ENC est consultable sur le site de l’ATIH.Les modalités de l’ENC 2019 sont globalement inchangées. Un COTECH ENC 2019 a été réuni en janvier, et si besoin en février, pour caler les ajustements nécessaires quant au recueil des données individuelles, des temps du personnel libéral et des personnels enseignant mis à disposition.Les formations se dérouleront en mai-juin 2019,Les coupes pour le recueil des données sont prévues pour septembre et en novembre 2019.

Participation des personnes au projet SERAFIN-PH

Dès l’émergence du projet, un des objectifs énoncés était la participation des personnes en situation de handicap au projet SERAFIN-PH. Cet objectif a été réactivé au Comité stratégique du 27 avril 2018.Deux démarches ont été engagées :

• L’élaboration et la mise à disposition de documents accessibles, avec la collaboration de personnes en situation de handicap :

la plaquette de présentation du projet SERAFIN-PH et des nomenclatures en « facile à lire et à comprendre ». Elle est disponible sur le site de la CNSA et permet la lecture par un logiciel de synthèse vocale, etc.L’équipe projet avait sollicité les acteurs pour qu’ils fassent un retour sur ce document. Suite à quoi la version électronique a été ajustée.

• Le recueil de paroles des personnes en situation de handicap lors :

des déplacements en région pour les échanges relatifs aux modèles de financement, des rencontres avec des personnes dans des établissements et services médico-sociaux sont organisées par les ARS ;des présentations de la réforme à des groupes existants. Dans ce cadre, il a été décidé de procéder en deux temps, la première rencontre vise à présenter le projet Serafin-PH à l’association, ensuite, en fonction de l’intérêt porté au projet, poursuite et continuation de la collaboration et des échanges.Des premières rencontres ont eu lieu avec l’association « ensemble citoyens » - trisomie 21, à Saint – Etienne en décembre 2018, en mars à Rennes avec l’appui de l’ADAPEI 35, puis à Nancy (lors de la réunion du Comité Régional des Usagers Grand Est du GEPSO, en avril à Paris avec l’APF France Handicap. D’autres rencontres sont en préparation avec la Fondation des Amis de l’Atelier en avril et en mai ou juin avec la Fédération des Aveugles de France).